IKK NOW – Formular zur Mitgliedschaft

1Persönliche Angaben

2Kontaktdaten

3Beschäftigung

4Versicherung

5Zusammenfassung

ExterneID_Ped
extWerber
extVertriebspartner
extWKVertriebspartner
Titel
Vorname*
Nachname*
Geburtsdatum*
Tag
Monat
Jahr
Geschlecht*
- weiblich
- männlich
- unbestimmt
- divers
Geburtsname*
Geburtsland*
Geburtsort*
Staatsangehörigkeit*
Familienstand*
Hast Du Kinder?*
- ja
- nein

Straße*
Hausnummer*
Land*
Postleitzahl*
Ort*
Telefon
E-Mail*

Zuletzt krankenversichert:*
- gesetzlich selbst versichert
- gesetzlich familienversichert
- privat versichert
- nicht versichert/versichert im Ausland
Aktuelle Krankenversicherung*
- noch laufend
- beendet zum
zum:*
Tag
Monat
Jahr
bei*
Hast Du mitzuversichernde Angehörige?
- ja
Mitgliedschaftsbeginn:*
- zum nächstmöglichen Zeitpunkt
- zu folgenden Termin:
28/01/2025*
Tag
Monat
Jahr

Zusammenfassung
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Datenschutzerklärung*
Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.
Die IKK Südwest, Europaallee 3 – 4, 66113 Saarbrücken, Körperschaft des öffentlichen Rechts, benötigt für die Durchführung Deines Versicherungsverhältnisses personenbezogene Daten, ohne die eine Mitgliedschaft nicht durchgeführt werden kann. Diese Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich. Sie werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuchs erhoben und gespeichert (§ 284 SGB V, § 94 SGB XI). Deine Angaben werden streng vertraulich behandelt. Zur Erleichterung der Kontaktaufnahme bitten wir Dich auch um die freiwillige Angabe Deiner Telefonnummer bzw. E-Mail-Adresse. Weitere Informationen zur Datenverarbeitung und zu Deinen Rechten findest Du unter www.ikk-suedwest.de/datenschutzhinweise. Den Datenschutzbeauftragten der IKK Südwest erreichst Du u. a. per E-Mail unter: datenschutz@ikk-sw.de
Rechtsfolgen Deiner Beitrittserklärung*
Ich habe die unten aufgeführten Rechtsfolgen gelesen.
Beitragsbemessung/Beitragspflicht:

Deine Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung errechnen sich anhand der aktuellen Beitragssätze und Deiner beitragspflichtigen Einnahmen. Dazu gehören grundsätzlich alle Einnahmen, die Du zum Lebensunterhalt verbrauchst oder verbrauchen könntest unter Berücksichtigung der gesetzlichen Mindest- und Höchstbemessungsgrenzen. Die gültigen Grenzen sowie die aktuellen Beitragssätze der IKK Südwest kannst Du unserer Seite https://www.ikk-suedwest.de/beitraege/freiwillig-versicherte-und-rentenantragsteller/ entnehmen.

Deine Einkünfte weist Du je nach Einnahmeart anhand Deines Steuerbescheides bzw. sonstigen Unterlagen nach. Veränderungen teile uns bitte umgehend mit. Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit und/oder Vermietung und Verpachtung werden grundsätzlich vorläufig festgesetzt und erst nach Vorlage des Einkommensteuerbescheides des Veranlagungsjahres endgültig berechnet. Sobald uns alle Unterlagen für Deine Beitragsberechnung vorliegen, erhälst Du von uns einen individuellen Beitragsbescheid.

Kündigung/Bindefristen:

Für alle gesetzlichen Versicherten gilt: Nach einem Kassenwechsel aus einer laufenden Versicherung bist Du grundsätzlich für 12 Monate an Deine neue Krankenkasse gebunden. Danach beträgt die Kündigungsfrist/Wechselfrist zwei Monate zum Monatsende.
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